Come discusso in altri articoli l’obesità rappresenta un fattore di rischio indipendente per le patologie cardiovascolari e recentemente è stata associata al
precoce sviluppo di aterosclerosi coronarica negli adolescenti e nei giovani adulti. Nella determinazione del sovrappeso e dell’obesità rivestono particolare importanza la valutazione della distribuzione dei componenti della massa corporea , nonché la valutazione dei fattori di rischio indipendenti eventualmente associati, quali diabete di tipo 2, dislipidemia, ridotta tolleranza glucidica,ecc.
La distribuzione del grasso corporeo ha un ruolo paragonabile al profilo lipidico e glucidico nel predire morbilità e mortalità cardiovascolare. E’ stato riportato, infatti, che il rischio di coronaropatia correla positivamente con il grado di obesità, soprattutto con quella a livello addominale. L’obesità centrale rappresenta inoltre il principale fattore di rischio per lo sviluppo della sindrome metabolica, definita come associazione di molteplici fattori di rischio per patologia cardiovascolare, quali dislipidemia, ipertensione, intolleranza glicidica ed iperinsulinemia. Tuttavia è interessante notare come non tutti gli individui obesi mostrano un profilo di rischio metabolico e cardiovascolare, sottolineando l’eterogeneità di questa patologia che riconosce numerose possibili eziologie.
Fin dagli anni 80’, infatti, numerosi ricercatori hanno cominciato a identificare l’esistenza di differenti sottotipi di obesità, riconoscendone inizialmente due: individui obesi ma metabolicamente sani, denominati metabolically healthy, but obese (MHO) e individui di peso normale ma metabolicamente obesi, ossia metabolically obese, but normal weight ( MONW). A questi due gruppi è stata aggiunta di recente una nuova sindrome chiamata “Normal Weight Obese Syndrome” (NWO) o “ Sindrome De Lorenzo”, caratterizzata da un peso normale, una massa grassa >30% ed assenza di sindrome metabolica.
METABOLICALLY HEALTHY BUT OBESEWOMEN (MHO)
E’ descritto in letteratura un sottogruppo di soggetti obesi caratterizzati dal fatto di essere metabolicamente sani, denominati MHO. Questi individui mostrano un BMI >30, FM >30% , FM >40 Kg, WC >90 cm, con un profilo lipidico, pressorio nella norma ed una buona sensibilità insulinica. Nonostante la scoperta di questa sottopopolazione risalga agli anni 80’, risultano ancora incerti i criteri di diagnosi. Karelis et al. ha proposto di utilizzare i parametri clinici del National Cholesterol Education Program’s ATP III per il profilo lipidico e l’HOMA, suggerendo di porre diagnosi quando siano soddisfatti 4 parametri su 5 tra quelli indicati (HOMA, trigliceridi, colesterolo totale, HDL e LDL).
Nello stesso studio, gli individui MHO hanno mostrato livelli più bassi di HOMA, trigliceridi, colesterolo totale ed LDL, con valori di HDL più alti degli individui obesi a rischio. Sembra che i pazienti con questo profilo siano protetti dalle complicanze metaboliche associate all’obesità. Per quanto riguarda l’insulino-sensibilità, è stato ipotizzato che il miglior profilo di questi individui sia da attribuire in parte alla precoce d’insorgenza dell’obesità (<20 anni), che consentirebbe di mettere in atto meccanismi adattativi tali, da preservare la sensibilità insulinica; ed in parte sarebbe da attribuire al grasso viscerale che si associa a variazioni dell’insulino-sensibilità, e che negli MHO, seppur elevato, risulta inferiore rispetto ai soggetti obesi a rischio. I livelli più alti di sensibilità insulinica negli MHO, come abbiamo visto, possono essere dovuti in parte ad una riduzione dell’adiposità viscerale a fronte di una grande quantità di grasso totale. Sebbene questi soggetti presentino un BMI elevato ed una riduzione della FFM, secondo Brochu non vi sarebbero differenze significative tra i MHO e gli obesi a rischio per quanto riguarda il “Resting Metabolic Rate” ed il “ Physical Activity Energy Expenditure”.
Potrebbero essere coinvolti altri fattori di tipo metabolico, genetico o comportamentale che andrebbero indagati con studi appropriati. Rimangono inoltre molti dubbi sulla comprensione dei fattori che contribuiscono al profilo protettivo di questi individui. Se infatti da un lato Karelis ha dimostrato che le donne MHO in menopausa presentano valori di PCR e á-1 antitripsina più bassi degli obesi a rischio, che contribuirebbe all’aspetto protettivo di questi individui e potrebbe essere associato ad un più basso rischio cardiovascolare; dall’altro Oflaz esaminando la funzione endoteliale, lo spessore della carotide comune e i parametri antropometrici/metabolici negli individui MHO e nei soggetti magri,ha rilevato un’aumento dello spessore dell’intima ed una ridotta funzione endoteliale nei soggetti MHO a dispetto di parametri metabolici ed antropometrici risultati nella norma.
Risulta evidente che fattori diversi da quelli correlati all’obesità contribuiscano a questi cambiamenti; ne consegue che questi individui non possano essere
considerati in uno stato ottimale, ma piuttosto che presentino un rischio più basso rispetto agli obesi “ a rischio”, ma comunque maggiore che nella popolazione generale.
METABOLICALLY OBESE, BUT NORMALWEIGHT INDIVIDUAL (MONW)
Con il termine MONW si identificano quei soggetti con peso e BMI nella norma, ma con un cluster di anormalità correlate all’obesità.
La prima descrizione di questa sottopopolazione risale agli anni 80’ e di recente è stata fatta una revisione che ne ha sancito il riconoscimento clinico. Questi individui, sono di solito giovani e mostrano segni prematuri di insulinoresistenza, iperinsulinemia, dislipidemia che potrebbe associarsi ad un rischio aumentato di diabete e patologie cardiovascolari. Nonostante l’evidenza clinica di questa sottopopolazione, tra l’altro molto difficile da rilevare a meno che non vengano effettuati dei controlli di screening, non c’è ancora chiarezza sui fattori coinvolti in questo profilo “di rischio”. Si ritiene, comunque, che sia fattori metabolici che variabili comportamentali siano indipendentemente implicati. Tra i primi, vanno ricordati la composizione corporea e la distribuzione del grasso. Numerosi studi hanno dimostrato infatti che le donne MONW presentano un incremento relativo della massa grassa, una ridotta massa magra e la tendenza all’adiposità centrale. Inoltre i MONW presentano un “ physical activity energy expenditure” inferiore alla controparte sana ed un atteggiamento “sedentario” e poco attento all’introito dietetico. Tutte queste caratteristiche contribuiscono alla ridotta sensibilità insulinica riscontrata in questi individui. E’ stato ipotizzato inoltre che i MONW presentino un difetto dello stoccaggio di grasso nel tessuto adiposo che potrebbe spiegare l’ipertrigliceridemia tipica di questi soggetti e la deposizione grassa in sedi non fisiologiche come il fegato ed il muscolo. La steatosi potrebbe contribuire così alla riduzione della sensibilità insulinica. Ancora molto resta da comprendere sulle caratteristiche fenotipiche di questo sottogruppo di popolazione
che si stima tra il 18% e il 13%. Futuri campi di sviluppo comprendono lo studio degli ormoni GI e del tessuto adiposo al fine di comprendere meglio la fisiopatologia delle anomalie metaboliche dei MONW ed individuare eventualmente un profilo ormonale che permetta di distinguerli dalla controparte sana.
NORMALWEIGHT OBESE SYNDROME (NWO): LA SINDROME DE LORENZO
E’ stata identificata dal gruppo di ricerca diretto dal Prof. Antonino De Lorenzo della Facoltà di Medicina di Roma Tor Vergata una sindrome, denominata Normal Weight Obese Syndrome (NWO) o sindrome di De Lorenzo, che colpisce prevalentemente le giovani donne e le rende vulnerabili, soprattutto perchè i parametri finora in uso non identificavano questo tipo di patologia. La sindrome è caratterizzata da peso ed indici
antropometrici normali, ma da una ridotta massa muscolare ed un aumento della massa grassa.
La sindrome predispone queste donne al rischio nell’età adulta di malattie cronicodegenerative.
Infatti, risultano alterati i principali indici di rischio cardiovascolare, legati ai valori di trigliceridi, di colesterolo HDL e LDL; alterati anche i parametri infiammatori quali le citochine infiammatorie, la proteina C reattiva, e l’omocisteina.
Mutazioni di alcuni dei geni per i mediatori dell’infiammazione e di quelli implicati nel metabolismo dell’acido folico aumentano il rischio di malattie cardiovascolari e di tumori solidi, dell’apparato gastroenterico e colon.
Oltre la predisposizione genetica gioca un ruolo importante lo stile di vita.
Comportamenti a rischio sono un’alimentazione ricca di grassi e la sedentarietà, fattori modificabili in maniera mirata.
Una diagnosi precoce ed un appropriato piano dietetico e di attività fisica si impongono per un intervento di cura e prevenzione.
Le NWO vengono classificate apparentemente come donne sane, soltanto in base ai valori di peso e di Indice di Massa Corporea, che risultano essere nei valori definiti di normalità (BMI <25 kg/m2); in realtà mostrano un cluster di caratteristiche antropometriche e di composizione corporea che le rende a rischio di
malattie metaboliche e cronico degenerative. Se, infatti, analizziamo la composizione corporea delle donne NWO, tramite Dual energy X-ray Absorptiometry (DXA), vediamo che la percentuale della loro massa grassa (FM%) risulta superiore al 30%, esattamente come le donne obese; mentre si osserva una riduzione significativa della massa magra, pari ad almeno 1.5 kg (FFM kg), rispetto ai soggetti normopeso,
in particolare a livello della massa muscolare degli arti inferiori (Lean Mass of Left Leg, LEANLEGL).
Gli effetti della composizione corporea sul metabolismo basale (Resting Metabolic Rate, RMR), valutato mediante calorimetria indiretta, si traducono in una riduzione di circa 200 kcal al giorno, spiegabile con una riduzione della massa magra metabolicamente attiva. E’ inoltre emerso che nella popolazione NWO esiste una
correlazione significativa tra il RMR e la LEANLEGL.
Quanto ai parametri ematochimici, sebbene glicemia, trigliceridi, colesterolo totale, colesterolo HDL, risultino essere in un range di normalità, gli indici di rischio di malattie cardiovascolari (CVD risk indexes) sono elevati in modo significativo nelle donne NWO, avvicinandosi ai valori riscontrati nella popolazione con obesità conclamata.
Tra gli indici significativi nelle popolazione NWO, si evidenziano LDL/HDL-chol, dato dal rapporto tra il colesterolo associato a lipoproteine a bassa densità (LDL) e quello legato a lipoproteine ad alta densità (HDL), il cui valore si attesta intorno a 2; e ancora TC/HDL-chol, dato dal rapporto tra colesterolo totale e colesterolo associato
a lipoproteine ad alta densità (HDL), il cui valore è di circa 3. Entrambi i valori sono riscontrati anche nelle donne preobese e/o obese. Gli individui NWO esibiscono una stretta relazione inversa tra gli indici di rischio cardiovascolare e la distribuzione del grasso corporeo; in particolare sono caratterizzati da una forte relazione tra la riduzione della LEANLEGL e l’aumento del rapporto LDL/HDL-chol (De Lorenzo et al, 2005).
Partendo da queste evidenze, la distribuzione della massa magra sembra essere un potenziale predittore di patologie cardiovascolari.
Per individuare gli individui NWO nella popolazione generale, sono stati recentemente identificati tre nuovi indicatori significativi di composizione corporea:
indice addominale (massa magra addominale/massa grassa addominale), indice arti inferiori (massa magra arti inferiori/massa grassa arti inferiori) e indice di tronco (massa magra tronco/massa grassa tronco). Le donne NWO mostrano valori significativamente aumentati nei tre indici rispetto alle donne non obese. Sulla base di ciò, i tre suddetti indici sembrano essere strumenti clinici promettentiper la diagnosi precoce della sindrome e di conseguenza per la prevenzione, con anni di anticipo, di CVD e DMII (Di Renzo et al, 2006).
Oltre alle caratteristiche fenoitipiche che identificano le donne affette da sindrome di De Lorenzo, è necessario indagare insieme l’assetto genetico che le caratterizza.
Le NWO, infatti, mostrano un’alterazione di un cluster di geni legati all’infiammazione ed invecchiamento, caratterizzandosi anche per alcuni polimorfismi dei geni legati all’espressione di citochine infiammatorie. Da tutti questi dati si evince che le donne NWO, pur non manifestando alterazioni metaboliche conclamate, rappresentano un sottogruppo di donne con un profilo “vulnerabile”, che non le rende del tutto protette dalla possibilità di sviluppare le complicanze dell’obesità. Per questo motivo è necessario individuare precocemente
questa categoria e stabilire un’appropriata terapia dietetica unita ad un regolare esercizio fisico che possa proteggerla dallo sviluppo di diabete e patologie cardiovascolari.